La
mia cartella clinica
UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI VERONA
A Z I E N D A O S P E D A L I E R A FACOLTA' DI MEDICINA E
CHIRURGIA
ISTITUTI OSPITALIERI DI VERONA
OSPEDALE POLICLINICO
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CLINICA PEDIATRICA - Direttore: Prof. Luciano Tatò
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RELAZIONE CLINICA
SARAH C.
Nata il 28/01/00
Ricovero dal 28/01/00 al 28/04/00
DIAGNOSI: PREMATURITA' GRAVE-RDS-ROP
ANAMNESI: bambina, nata alla 25a+4 settimana da gravidanza
caratterizzata da ipercontrattilità
uterina alla 16 settimana. Ricoverata alla 23a settimana per
minaccia d'aborto, IVU in gravidanza.
In terapia con Miolene e due cicli terapeutici con Bentelan.
Parto spontaneo. Liquido amniotico
chiaro, PN 810 g.; APGAR l° min.= 4 5° min.= intubata.
Alla nascita assenza di respiro spontaneo.
FC 80-100 Sottoposto a ventilazione con Ambu e 02 ,
rianimazione manuale ed intubazione
nasotracheale.
ALL' INGRESSO: peso 810 g, L 33.5 cm, CC 23.5 cm, CT 20 cm.
Condizioni generali buone,
colorito eritrosico, edemi diffusi. Intubata, ingresso aereo
presente e simmetrico con rumori umidi.
Azione cardiaca valida. FC 140 m'. Addome meteorico
trattabile, organi ipocondriaci nei limiti.
Tono muscolare e reattività regolari.
ACCERTAMENTI ALL'INGRESSO
Emocromo: Ht 39.6%; Hb 13.4 g/dl; GR 3520000 mm3; PLT
263000 mm3; GB 6000 mm3.
Profilo biochimico: Azotemia l0mg/dl; Creatinina 1.2 mg/dl;
Bilirubina totale 2.9 mg/dl, Ca 8.8
mg/dl; CI 104 mmol/l; K 3.8 mmol/l; Na 135 mmol/l; glicemia
40 mg/dl; albumina 32 g/l; PTT
2.14, PT 1.47 , Fibrin. 401 mg/dl.T4 55 ng/rnl, TSH 10 uU/ml
Emogasanalisi FiO 2 24% AR 50: pH 7,31 pCO2 47 , pO2
64, HC03 23.4, ABE -2.7, SAT 90 %.
Accertamenti microbiologici:
Tampone faringeo, nasale, auricolare: rari batteri Gram
negativi.
Emocoltura: n.s. di microrganismi
Coltura da catere vascolare (3/2): Stafilococco epidermidis
Coltura da catere vascolare (15/2): negativo
Coprocoltura: n.s. di microrganismi
Tubo endotracheale: Stafilococchi coagulasi negativi, E Coli
Tampone auricolare (10/4): Pseudomonas aeruginosa
Tampone nasale (13/4): Stafilococchi coagulasi negativi
Rx Torace (28/1/00): Gabbia ossea simmetrica. Non evidenti
malformazioni scheletriche a carico
dei segmenti ossei esplorabili. Il parenchima polmonare
presenta fine reticolazione compatibile con
immaturità polmonare. Nei limiti la volumetria cardiaca.
Presenza di scarso contenuto gassoso
negli organi digestivi addominali cavi; non gas in ampolla
rettale. Posizionati sonda endotracheale
e sondino ombelicale arterioso il cui estremo distale si
proietta all'altezza di D4.
Rx Torace (8/2): rimossa cannula endotracheale. Permane
sondino nasogastrico. Discreta
riduzione della granulia parenchimale in corrispondenza di
entrambi i campi polmonari. Rimosso il
sondino ombelicale.
Ecocardio (31/1): dotto di botallo pervio, PFO con shunt
sx-dx
Ecocardio (9/2): dotto di botallo spontaneamente chiuso.
EET (31/1): Strutture mediane in sede. Non si evidenziano
alterazioni della ecostruttura
parenchimale visibile. Nella norma la pulsatilità vasale.
Aumento dell' ecogenicità intraventricolare
Bilateralmente (EIV II°).
EET (14/2): non deviazioni della linea mediana,
iperecogenicità intraventricolare bilaterale EIV II°
e lieve aumento del sistema ventricolare sostanzialmente
invariato rispetto al precedente controllo.
Non evidenti alterazioni ecostrutturali parenchimali.
Riconoscibile la pulsatilità vascolare.
Visita oculistica (10/3):OO non plus, non ROP non ancora
completamente vascolarizzata la zona 3.
Visita oculistica (22/3): OD zona 3 avascolarizzata,
presenza di ROP 1 OS ancora avascolare parte
della zona 3.
Visita oculistica (3/4): OD non plus, permane ROP 1 in zona
3 nel temporale.OS non plus, non
ROP non ancora completa la vascolarizzazione in zona 3.
Visita ORL: riferita secrezione orecchio di dx da tre
giorni. Obiettivamente secrezione tipo
ceruminoso occupante CUE. Non si apprezzano segni di flogosi
sulla parete del CUE di dx.
Obiettività auricolare nella norma a sx..Utile una goccia
di otosporin per 3 gg a dx.
DECORSO E TERAPIA:
Posta in termoculla, eseguita profilassi congiuntivale ed
antiemorragica. Posizionato catetere
ombelicale arterioso. Viene inizialmente sottoposta a
terapia infusionale con soluzioni gluco-saline.
Viene posta in SIMV con FiO2 max al 50% per 5 giorni,
successivamente in NIMV fino alla 12a
giornata di vita, viene mantenuto O2 in termoculla con FiO2
al 25-30% fino alla 42a giornata di
vita. Eseguito trattamento con surfactante per via tracheale
(1 dose), trattamento con dopamina,
caffeina, albumina.
Sottoposta ad antibioticoterapia con netilmicina,
ampicillina, teicoplanina, cefotaxima per via
parenterale. Trattamento con fototerapia continua poi
frazionata per 4 giorni per ittero (valore max:
bilirubina 10.5 mg/dl in 7a giornata).
Eseguita profilassi antianemica con acido folico, vitamina
E, eritropoietina, ferro; trattamento
anemia del pretermine con trasfusioni di emazie concentrate
(valori minimi Hb raggiunti: Hb 10.7
il 29/1; 8.5 il 8/2). In 4a giornata inizia nutrizione
parenterale totale fino alla 13a giornata di vita.
L'alimentazione, iniziata in 6a giornata inizialmente al
gavage, viene progressivamente ben
tollerata. Dopo il calo fisiologico, l'incremento ponderale
ha avuto inizio in 7a giornata.
Sotto l'aspetto clinico si segnalano ripetuti episodi di
bradicardia e desaturazione nelle prime
giornate di vita.
Viene trasferita in 82a giornata di vita alla Sezione
Lattanti con il peso di 2030 g, viene eseguita
prima dose vaccinale con Pentavac e Recombivax.
Durante tale degenza non si segnala alcun problema di
rilievo.
Viene dimessa in 91a giornata di vita con il peso di 2435 g,
lunghezza di 43 cm, circonferenza
cranica di 32,5 cm.
ESAMI PREDIMISSIONE:
Emocromo: Ht 39,4 %; Hb 12,4 g/dl; GR 4540000 mm3, MCV 86,7
fl; MCH 27,3 pg; PLT 602000
mm3; GB 13020 mm3; N 19,6 %, L 60,7 %, M 8 %, E 3,5 %,
B 0,9 %. LUC 7,4 %. PCR <0,8
mg/l. Profilo biochimico: Albumina 40,6 g/l; Creatinina 0,24
mg/dl; Azotemia 3,7 rng/dl;
Bilirubina totale 0,98 mg/dl, diretta 0,26 mg/dl; Ca 10,6
mg/dl; Cl 107 mmol/l; K 5,6 mmol/l; Na
141 mmol/l; Colesterolo 102 mg/dl; Fe 124,ug/dl; PO4 7,26
mg/dl; glicemia 44 mg/dl; Prot totali
52,7 g/l; Trigliceridi 108 mg/dl; urato 0,4 mg/dl; ALP 460
U/l; GPT 18 U/l; GOT 35 U/l; GGT 43
U/l; LD 308 U/l.
Visita oculistica (26/4): ROP regredita, quasi completa la
vascolarizzazione retinica
EET (27/4): non deviazione della linea mediana, né evidenti
alterazioni ecostrutturali
parenchimali. Lieve ectasia dei vv laterali ai poli
occipitali.
In rapporto alla patologia del periodo neonatale, si ritiene
utile un controllo a distanza che viene
fissato in regime di DH presso la nostra Clinica Pediatrica
il giorno 31/5/00 alle ore 8, per eseguire
i seguenti controlli:
- Visita NPI;
- Visita Pediatrica per ex prematuri;
- Visita Oculistica;
- Ecografia Cerebrale.
